ALERTA SANITARIA SEAN-SSSN

MS-DM-8267-2019

Alerta Epidemiológica por “Enfermedad Pulmonar Grave asociada al uso de Sistemas Electrónicos de Administración de Nicotina (SEAN) y los Sistemas Similares Sin Nicotina (SSSN)”

1. Situación epidemiológica

Los Sistemas Electrónicos de Administración de Nicotina (SEAN) y los Sistemas Similares Sin Nicotina (SSSN) engloban los cigarrillos electrónicos (CE), vaporizadores, e-hookahs, tanks, mods, y otros. Si bien muchos de estos sistemas han sido promocionados como un método para la cesación del tabaquismo, su efectividad en dicho ámbito no ha sido comprobada. Por el contrario, estos se han convertido en mecanismos de iniciación al consumo de nicotina por parte la población joven[1].

El mecanismo principal de los SEAN/SSSN, consiste en la producción de aerosol a partir del calentamiento eléctrico de sustancias conocidas como E-Liquid. Estas últimas se componen por glicerina vegetal, propilenglicol, saborizantes y nicotina[2]. El aerosol generado en este proceso contiene sustancias dañinas para la salud tales como: acetaldehído, acroleínas, benceno, formaldehído, diacetilo, nicotina, nitrosamina, tolueno y metales pesados como Cadmio, Plomo, Estaño y Níquel[3]. Cabe señalar que los SEAN/SSSN también pueden ser utilizados con otro tipo de sustancias como extractos y concentrados del cannabis (Butane Hash Oil, Bubble Hash, Live Resin, Wax y Shatter).

En cuanto a la situación epidemiológica es preciso señalar que, según la última información provista por los Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC), en los Estados Unidos se han presentado, hasta el 29 de octubre de 2019[4], un total de 1888 casos de lesiones pulmonares asociadas al uso de Cigarrillos Electrónicos[5]  en 49 estados, el Distrito de Columbia y un territorio estadounidense. Así mismo, se han confirmado un total de 37 defunciones asociadas al uso de estos dispositivos en 24 estados[6]. Entre los casos estudiados destaca el uso de sustancias con nicotina, así como derivados del cannabis.

Es fundamental mencionar que actualmente existe evidencia científica sobre los riesgos que representa el uso de los SEAN/SSSN. Algunos de los efectos identificados en estas investigaciones son: dificultad para respirar, irritación de garganta y boca, tos seca, desarrollo de síntomas respiratorios, aumento de enfermedad respiratoria severa, reducción de la función inmune pulmonar, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, dolor de pecho, aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial, insuficiencia renal, niveles bajos de sodio, síntomas gastrointestinales, entre otros[7].

• Situación de Costa Rica

La Encuesta Mundial de Tabaquismo en Adultos (conocida como GATS por sus siglas en inglés) realizada en el año 2015 por el Ministerio de Salud, monitoreó por primera vez el consumo de cigarrillos electrónicos en el país. El resultado mostró que un 1.3% de la población (47,519 personas) era usuaria de este tipo de productos de tabaco[8].

Actualmente, se puede inferir a nivel perceptivo, que los niveles de consumo de SEAN/SSSN han aumentado de manera significativa, asimismo se sospecha que sigue los patrones observados a nivel mundial, es decir, que un alto consumo se da por parte de adolescentes y población joven que no eran consumidores de cigarrillos combustibles u otros productos de tabaco.

Además, se debe destacar que en los últimos años se ha observado una amplia proliferación de tiendas que ofrecen SEAN/SSSN (en sus distintas presentaciones) y líquidos para estos, a lo largo del territorio nacional o en línea (ventas por internet).

Aunado a esto, se ha dado un aumento en la cantidad de declaraciones juradas de líquidos con nicotina presentadas ante la Dirección de Atención al Cliente del Ministerio de Salud. Por ejemplo, en octubre del 2016 se contabilizaron 32 declaraciones, y  en octubre del 2019 estas aumentaron a 205[9], sin embargo, es importante resaltar que estudios realizados en otros países han demostrado que los líquidos declarados sin nicotina contienen alguna cantidad de nicotina. 

Los Objetivos de esta alerta son:

1. Identificar oportunamente los casos de “Enfermedad Pulmonar Grave asociada al uso de Sistemas Electrónicos de Administración de Nicotina (SEAN) y los Sistemas Similares Sin Nicotina (SSSN)”.
2. Fortalecer los mecanismos institucionales de identificación, prevención, vigilancia y control.
3. Alertar a la población sobre los riesgos en la salud asociados al uso de SEAN/SSSN y establecer las recomendaciones a seguir.

Por lo tanto, el Ministerio de Salud comunica que esta alerta se implementará en los componentes de vigilancia, atención, y prevención según lo siguiente:

Vigilancia de la Salud:

• El objetivo de este componente es establecer formalmente la vigilancia de la Enfermedad Pulmonar Grave asociada al uso de Sistemas Electrónicos de Administración de Nicotina (SEAN) y los Sistemas Similares Sin Nicotina (SSSN)” con la finalidad de identificar la afectación de este evento en la salud de la población.
• Se elaborará e implementará la notificación obligatoria de la Enfermedad Pulmonar Grave asociada al uso de Sistemas Electrónicos de Administración de Nicotina (SEAN) y los Sistemas Similares Sin Nicotina (SSSN) la cual será oficializada por Directriz Ministerial según lo establece el artículo 36 del Reglamento de Vigilancia de la Salud.
• Se elaborará e implementará un protocolo de Vigilancia de Enfermedad Pulmonar Grave asociada al uso de Sistemas Electrónicos de Administración de Nicotina (SEAN) y los Sistemas Similares Sin Nicotina (SSSN) el cual establecerá: definiciones de caso operativas, mecanismos de notificación, investigación epidemiológica, flujos y la incorporación del evento en los sistemas de información.
• El protocolo será de implementación tanto en servicios de salud públicos como privados y será el Ministerio de Salud quien lidere este proceso integrando a los actores sociales claves en la vigilancia del evento.

Atención de las personas en los establecimientos de salud:

• Considerar y consignar en la historia clínica del paciente la “Enfermedad Pulmonar Grave asociada al uso de Sistemas Electrónicos de Administración de Nicotina (SEAN) y los Sistemas Similares Sin Nicotina (SSSN)” como un posible agente etiológico en el diagnóstico de pacientes que tengan los siguientes criterios:

1. Uso de SEAN/SSSN en los 90 días antes del inicio de los algunos síntomas o signos clínicos: tos, disnea, taquipnea, síntomas respiratorios, tos no productiva, dolor de pecho tipo pleurítico, taquicardia, fiebre, sensación de resfrío o fatiga, síntomas gastrointestinales.
2. Infiltrado pulmonar grave, como opacidades en las radiografías de tórax u opacidades de vidrio esmerilado en TAC de tórax.
3. Infección pulmonar identificada mediante cultivo o PCR, pero existe sospecha de que no es la única causa de la lesión pulmonar subyacente.
4. No hay evidencia en el historial médico de diagnósticos alternativos: cardíacos, reumatológicos o procesos neoplásicos.

Prevención:

A la población en general:

Se informa a la población general que ninguna de las sustancias mencionadas utilizadas en los SEAN/SSSN, incluyendo el tabaco y sus derivados, es segura. Todos los productos de tabaco incluidos los SEAN/SSSN acarrean riesgos para la salud. Estos dispositivos no emiten “vapor de agua”, sino un aerosol compuesto por una mezcla de químicos, metales pesados y partículas ultrafinas que pueden ser perjudiciales tanto para el consumidor como para las personas expuestas[10].  Aunado a esto se debe mencionar el riesgo que implica los materiales con los que se fabrican los dispositivos, principalmente de aquellos de menor calidad, que genera un riesgo de explosión de los SEAN/SSSN. 

Ante la evidencia altamente sugerente y en evolución del riesgo a la salud que representa los SEAN/SSSN no se recomienda que se utilicen bajo ninguna modalidad, ni como método para dejar de fumar productos de tabaco y sus derivados, especialmente en población más susceptible como lo es la población joven y adolescente.

Considerando el Principio Precautorio, las publicaciones científicas recientes sobre los posibles riesgos y daños a la salud provocados por el uso de SEAN/SSSN, así como la inexistencia de evidencia sobre la seguridad de estos productos y los lineamientos de otras autoridades (CDC), el Ministerio de Salud recomienda: 

1. No utilizar SEAN/SSSN.
2. Si ya es usuario de SEAN/SSSN, suspender su uso.
3. No utilizar los SEAN/SSSN como método alternativo para dejar de fumar. Si es fumador o vapeador, utilice los métodos para cesación de fumado que brinda la CCSS y el IAFA.
4. No exponerse a los aerosoles que emanan los SEAN/SSSN. 
5. A los administradores o responsables de los espacios 100% libres de humo, no permitir el uso del SEAN/SSSN en estos sitios.  
6. A los padres de familia, vigilar cambios en la conducta de sus hijos, así como los dispositivos electrónicos que estos tienen bajo su poder que emitan olores y vapor, debido a que los SEAN/SSSN son diseñados con presentaciones atractivas y con múltiples colores.

Finalmente debido a la evidencia científica actual y la situación epidemiológica internacional este Ministerio de Salud apoyará o gestionará iniciativas que incluyan la prohibición del uso de los SEAN/SSSN en espacios públicos.

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[1] Carrasco, C. (2015). El vapeo que nos confunde: oportunidades y amenazas del cigarrillo electrónico. Revista Española de Drogodependencias, 40, (1), 62-74.

^[2] Botero-Rodríguez, F; Marroquín Rivera, A; Leal, A; Cabarique Méndez, C; y Gómez Restrepo, C. (2019). Sistemas electrónicos de administración de nicotina: ¿una amenaza para el neurodesarrollo de los adolescentes? Universitas Médica, 60, (4), 1 -12. Recuperado de http://www.scielo.org.co/pdf/unmed/v60n4/0041-9095 unmed-60-04-00031.pdf

^[3] California Department of Public Health. (2015). State Health Officer’s Report on E Cigarettes: A Community Health Threat. Recuperado de:https://www.cdph.ca.gov/Programs/CCDPHP/DCDIC/CTCB/CDPH%20Docume%20Library/Media/NewsAndPressReleases/StateHealthEcigreport.pdf

[4] Centers for Disease Control and Prevention, https://www.cdc.gov/media/releases/2019/s1017-update-number-lung-injury-cases.html, las actualizaciones se encuentran en la página https://www.cdc.gov/lunginjury

[5] En este caso se entiende que el término de Cigarrillo Electrónico es utilizado como SEAN/SSSN.

[6] Centers for Disease Control and Prevention, https://www.cdc.gov/media/releases/2019/s1017-update-number-lung-injury-cases.html, las actualizaciones se encuentran en la página https://www.cdc.gov/lunginjury

^[7] Fadus, M; Smith, T; & Squeglia, L. (2019). The rise of e-cigarettes, pod mod devices, and JUUL among youth: influencing use, health implications, and downstream effects. Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Medical University of South Carolina. Recuperado de https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S0376871619301553?token=E9A4A7BC2AA96C9A0CA6C3D42BF3E3A6215940EF372B7DD4C05F1D0BBE3085D0217507B3ED9A0236C68995BAD626E.

Layden, J; Ghinai, I; Pray, I; Kimball, A. (2019). Pulmonary Illness Related to E-Cigarette Use in Illinois and Wisconsin – Preliminary Report. The New England Journal of Medicine, DOI: 10.1056/NEJMoa1911614. Recuperado de: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1911614

[8] Ministerio de Salud (2015) Encuesta Mundial de Tabaquismo en Adultos: Resumen ejecutivo 2015. Recuperado de http://www.who.int/tobacco/surveillance/survey/gats/cri_executive_summary_es.pdf

[9] Registro del Ministerio de Salud, https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/informacion/tabaco

[10] Surgeon General of the United States Public Health Service. (2018). Surgeon General´s Advisory on E-cigarette Use Among Youth. Recuperado de: https://e-cigarettes.surgeongeneral.gov/documents/surgeon-generals-advisory-on-e-cigarette-use-among-youth-2018.pdf